Szybki rozwój nowych metod diagnostycznych, nowych metod niszczenia komórek nowotworowych i nowych leków powoduje, że pojawia się coraz więcej możliwości dla chorych. Niestety powoduje to również natłok informacji i trudność w wybraniu optymalnej metody diagnostycznej czy terapeutycznej. Z drugiej strony, żyjemy w rzeczywistości niedoborów personalnych w opiece zdrowotnej oraz niezbyt wysokich nakładów finansowych na ochronę zdrowia. To wszystko powoduje, że pacjent wpada w chaos informacyjny i trudno mu podejmować decyzje dotyczące jego zdrowia. Wszystkie te czynniki są szczególnie istotne w onkologii, kiedy dokładna, precyzyjna diagnoza postawiona we właściwym czasie ma dla chorego zasadnicze znaczenie.
Podjęcie decyzji terapeutycznych na podstawie niepełnej, lub błędnej diagnostyki może powodować nieskuteczność terapii, narażając jednocześnie chorego na niepotrzebne efekty uboczne.
Jak zatem zadbać o właściwą diagnostykę?
Podstawą rozpoznania nowotworu jest wynik badania histopatologicznego. Dalej otwiera się szeroki wachlarz dodatkowych badań, które doprecyzują szczegóły nowotworu. Badania te zwykle są zawarte w programach leczenia danych typów nowotworów. W programach wymienione są konkretne badania na podstawie których kwalifikuje się chorego do leczenia opisanego w programie. Jeśli chodzi o badania molekularne są to zwykle pojedyncze oznaczenia danych mutacji.
Na przykład:
LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 – C 20)
“ocena stanu genów KRAS i NRAS (wykluczenie obecności mutacji w eksonach 2., 3. i 4. obu genów) oraz wykluczenie mutacji w genie BRAF V600E;”
“potwierdzenie obecności mutacji aktywującej genu KRAS lub NRAS”
LECZENIE RAKA PIERSI (ICD-10 C 50)
“dostępny wynik badania immunohistochemicznego lub hybrydyzacji in situ (ISH) (ocena nadekspresji HER2, stopień ekspresji receptorów ER i PGR)”
“badanie immunohistochemiczne i/lub metodą hybrydyzacji in situ receptorowego białka HER2 lub amplifikacji genu HER2)”
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
“potwierdzenie obecności odpowiednich czynników molekularnych (stan genów EGFR oraz ALK lub ROS1) oraz immunohistochemicznych (stopień ekspresji PD1 lub PDL1) zgodnie z kryteriami kwalifikowania chorych (w pierwszej kolejności należy wykonać badanie w kierunku mutacji w genie EGFR, co uzasadniają wytyczne postępowania diagnostycznego)”
Jest to wybiórcza diagnostyka podyktowane tylko i wyłącznie możliwościami refundacji tej diagnostyki i i wynikającego z niej leczenia refundowanego w ramach NFZ.
Nauka daje coś więcej!
Zamiast badań pojedynczych, sekwencyjnie wykonywanych jedno po drugim, można od razu wykonać kompleksową diagnostykę molekularną nowotworu. Dzięki takiemu badaniu od razu wiadomo jaki jest profil nowotworu – jakie mutacje są obecne w DNA nowotworu, jak jest ich dużo, czy występują mutacje, które wskazują na oporność na pewne grupy leków? Jednym słowem, jaki jest obraz nowotworu na poziomie jego DNA. Mówimy tu o tzw. profilu molekularnym nowotworu. Na podstawie takiego całościowego obrazu (a nie pojedynczej zidentyfikowanej lub niezidentyfikowanej mutacji) lekarz może poszukać w szerokim zestawie leków tych, które najlepiej pasowałyby do profilu molekularnego nowotworu danego pacjenta. Wiąże się to również z większym wykorzystaniem istniejących terapii celowanych i immunoterapii. Okazuje się bowiem, że mutacje, które są powszechnie poszukiwane w danym typie nowotworu (np. mutacje w genie EGFR w raku płuca) są odnajdowane również w innych typach nowotworów np. raku jelita grubego. Inhibitory tyrozynowej kinazy EGFR są zarejestrowane w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca z aktywującymi mutacjami EGFR, dlatego tych mutacji powszechnie poszukuje się u chorych na raka płuca), a nie są zarejestrowane w innych typach nowotworu np. raku jelita grubego.
Co w tej sytuacji?
Przeszukując aktualną literaturę medyczną (oraz jeśli lekarz ma taką możliwość) bazy danych pacjentów onkologicznych, może okazać się, że są przypadki na świecie (nieliczne lub bardzo liczne) zastosowania inhibitorów EGFR u pacjentów z rakiem jelita grubego posiadających mutacje w genie EGFR. Po zapoznaniu się ze szczegółami takich prac, decyzją lekarza jest czy zastosuje takie leczenie u swojego pacjenta czy nie.
Rozwijające się technologie informatyczne umożliwiają zbieranie, segregowanie i przeszukiwanie ogromnej ilości informacji. Dobrze prowadzone, rzetelne rejestry chorych są nieocenionym źródłem informacji. W niektórych przypadkach przeszukując takie bazy okazuje sie, że ilość pacjentów z konkretną chorobą, leczonych konkretnym lekiem, o wiele przewyższa ilość pacjentów w badaniu klinicznym, które dało podstawę do rejestracji leku w danym wskazaniu.
Chcesz dowiedzieć się więcej, wejdź na:
Kompleksowe profilowanie genomowe w onkologii
Jest to metoda badania genomowego nowotworów. Polega ona na odczytaniu (sekwencjonowaniu) DNA komórek nowotworowych. W przypadku firmy Foundation Medicine badanie wykorzystuje technikę NGS (Next-Generation Sequencing) w oparciu o technologię hybrid capture. Umożliwia to szybkie zbadanie całej sekwencji kodującej DNA w danym genie. W jednym badaniu, w tym samym czasie sekwencjonuje się setki genów, które najczęściej biorą udział w powstawaniu i rozwoju nowotworów. Inne firmy często wykorzystują NGS oparty na technice PCR, ale wtedy odczytywane są fragmenty sekwencji kodujących DNA, co powoduje, że badanie nie jest kompleksowe i może pominąć zidentyfikowanie mutacji rzadkich.
W wyniku kompleksowego profilowania genomowego znajdowane są zmiany genomowe, nazywane potocznie mutacjami. Bardzo ważna jest umiejętność określenia, które z wykrytych zmian są mutacjami kierunkowymi (driver mutations) a więc tymi, które mają istotne znaczenie kliniczne w onkogenezie, bowiem większość wykrytych zmian to mutacje tzw. towarzyszące (passenger mutations), które nie mają znaczenia klinicznego. Doświadczenie firmy wykonującej badania, ilość wykonywanych badań, certifkaty, walidacje i podpis specjalistów pod wynikiem badania to czynniki, jakie należy uwzględnić przy wyborze testu. Należy też ocenić czułość i specyficzność testu lub pozytywną wartość predykcyjną. Do wykrytych mutacji kierunkowych można przypisać leki celowane, które mogłyby okazać się skuteczne u konkretnego pacjenta. Leki te mogą być dostęne w Polsce w ramach programów lekowych, ale również mogą być dostępne, ale nierefundowane lub też być zupełnie niedostęne w Polsce.
Inną grupą leków są leki eksperymentalne, których skuteczność oceniana jest w badaniach klinicznych. W wyniku kompleksowego profilowania genomowego można również uzyskać informacje o poziomie biomarkerów odpowiedzi na immunoterapię:
Gęstość mutacji (TMB, tumor mutational burden, inna nazwa to tumor load) oraz niestabilności mikrosatelitarnej (MSI, microsatellite instability). Obecnie trwa wiele badań nad znaczeniem tych biomarkerów. Jeden z leków zarejestrowanych w USA w 2017 jest stosowany zgodnie z jego wskazaniem we wszystkich nowotworach, niezależnie od ich lokalizacji, jeśli u danego chorego biomarker MSI jest wysoki (High): MSI – H.
Doświadczenie firmy, stosowanie coraz to nowszych i bardziej doskonałych algorytmów bioinformatycznych, możliwość korzystania z rzetelnych, ogromnych baz danych pacjentów onkologicznych to nieocenione atuty ważne przy opracowaniu wyniku końcowego z badania – raportu.
Ważne aspekty jakościowe testów to:
- Akredytacja laboratorium (PN EN ISO 15189)
- certyfikat CE IVD (Większość powszechnie stosowanych testów diagnostycznych nie posiada ceryfikatu CE IVD, a jedynie RUO – research use only.)
- Badanie walidacji analitycznej
- Badanie walidacji klinicznej
Kompleksowe profilowanie genomowe nie jest w Polsce refundowane. Istnieją jednak programy wsparcia pacjentów. Jednym z nich jest Program Wsparcia Pacjentów firmy Roche Polska.
Aby dowiedzieć się więcej skontaktuj się telefonicznie : 22 345 18 88 lub wyślij e-mail z zapytaniem na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
Kompleksowe profilowanie genomowe guzów litych z tkanki nowotworowej – FoundationOne®CDx
FoundationOne®CDx jest testem zaaprobowanym przez FDA (Amerykańską Agencję ds. Leków i Żywności) przeznaczonym do profilowania genomowego tkanki nowotworowej.Test posiada walidację analityczną i kliniczną dla wszystkich guzów litych. Jest testem tzw. companion diagnostic (CDx), co oznacza, że na podstawie jego wyniku niektóre terapie mogą być stosowane zgodnie z ich charakterystyką produktu leczniczego (w USA). Badanie jest zaprojektowane, aby dostarczyć lekarzom klinicznie istotne informacje o profilu genomowym nowotworu pacjenta w dwóch aspektach: aby umożliwić wybór najbardziej odpowiedniej terapii dla pacjenta, ale także aby zrozumieć mechanizmy występującej oporności na niektóre terapie. Każde badanie zawiera wynik niestabilności mikrosatelitarnej (MSI, microsatellite instability,) i gęstości mutacji (TMB, tumor mutational burden), aby wspomóc decyzje o włączeniu immunoterapii. Dodatkowo jest możliwość zamówienie badania immunohistochemicznego (IHC) PD-L1, aby jeszcze bardziej wesprzeć właściwy wybór terapii. Test posiada również certyfikat CE IVD wymagany w Unii Europejskiej.
1. Pojedynczy test, który analizuje wszystkie rekomendowane przez zalecenia towarzystw naukowych genych w guzach litych, włącznie ze wskazaniami companion diagnostic (CDx), stanowiącymi bezpośrednią drogę do zastosowania wskazanej terapii.
2. Wynik obejmuje MSI i TMB(z opcją oznaczenia PD-L1), co ułatwia podjęcie decyzji o zastosowaniu lub nie zastosowaniu immunoterapii.
3. Test jest badaniem kompleksowym, tzn. w jednym badaniu wykrywa wszystkie cztery klasy zmian genomowych:
- substytucje zasad,
- insercje i delecje
- zmiany liczby kopii
- rearanżacje
Tradycyjnie stosowane metody nie wykrywają w jednym badaniu wszystkich czterech klas zmian genomowych, np. FISH wykrywa zmiany liczby kopii oraz wybrane rearanżacje, a NGS Hot Spot – substytucje zasad oraz insercje i delecje. Te tradycyjne metody nie wykrywają zmian rzadkich. Kompleksowość badania FoundationOne CDx powoduje, że mutacje powszechnie występujące w danym typie nowotworu są wykrywane częściej niż w przypadku tradycyjnych testów. Ma to ogromne znaczenie dla chorych, którzy mają szansę zostać włączeni do programu leczenia danego typu nowotworu.
4. Do badania potrzebny jest bloczek parafinowy lub szkiełka zawierające niebarwioną tkankę nowotworową
5. Wynik badania uzyskuje się po ok. 14 dniach
6. Lekarz podejmuje decyzję o właściwym momencie wykonania badania i zleca badanie.
7. Wynik z badania zawiera specjalistyczny język medyczny, jest bardzo obszerny i nie jest możliwy do zinterpretowania przez pacjenta, dlatego jest udostępniany lekarzowi zlecającemu badanie.
Lekarz interpretuje otrzymany wynik i wspólnie z pacjentem dyskutuje plan leczenia.
Kompleksowe profilowanie genomowe guzów litych z krwi obwodowej – FoundationOne®Liquid
FoundationOne®Liquid jest badaniem opartym na krążącym we krwi DNA pochodzenia nowotworowego (ctDNA, circulating tumor DNA) we wszystkich guzach litych.
Identyfikuje klinicznie istotne zmiany genomowe kierujące, odpowiadające za powstanie i rozwój nowotworu. Badanie to pomaga lekarzom dobrać odpowiednie leczenie dzięki uzyskanej wiedzy o diagnozie, ocenie ryzyka i prognozie. Wynik dostarcza informacje o potencjalnych terapiach celowanych i/lub dostępnych badaniach klinicznych, aby wesprzeć decyzję o planie leczenia.
FoundationOne®Liquid jest badaniem zwalidowanym dla wszystkich klas zmian genomowych. Bada 70 najczęściej zmutowanych genów w guzach litych, wykorzystując tylko próbkę krwi.
1. Potrzebne jest 2x 8,5 ml krwi obwodowej wysłanej do laboratorium w dniu pobrania
2. Wynik po ok. 14 dniach
3. Jeśli niestabilność mikrosatelitarna (MSI) będzie wysoka (MSI-H), to wynik ten będzie uwzględniony w raporcie.
4. Test jest badaniem kompleksowym, tzn. w jednym badaniu wykrywa wszystkie cztery klasy zmian genomowych:
- substytucje zasad,
- insercje i delecje
- zmiany liczby kopii
- rearanżacje
5. Lekarz podejmuje decyzję o właściwym momencie wykonania badania i zleca badanie.
6. Wynik z badania zawiera specjalistyczny język medyczny, jest bardzo obszerny i nie jest możliwy do zinterpretowania przez pacjenta, dlatego jest udostęniany lekarzowi zlecającemu badanie. Lekarz interpretuje otrzymany wynik i wspólnie z pacjentem dyskutuje plan leczenia.
Kompleksowe profilowanie genomowe nowotworów układu krwiotwórczego i mięsaków – FoundationOne®Heme
FoundationOne®Heme jest testem kompleksowego profilowania genomowego w nowotworach układu krwiotwórczego oraz mięsakach. Wynik testu często umożliwia doprecyzowanie i uszczegółowienie rozpoznania. Pozwala na ocenę prognozy oraz wybranie celów molekularnych dla potencjalnych terapii celowanych i immunoterapii. Wynik testu zawiera wykryte zmiany genomowe kierujące, istotne klinicznie, potencjalne terapie celowane, które mogłby okazać się skuteczne, wykaz badań klinicznych oraz ilościowe biomarkery odpowiedzi na immunoterapię: gęstość mutacji (TMB) oraz niestabilność mikrosatelitarną (MSI).
Test jest zwalidowany, aby wykryć 4 główne klasy zmian genomowych w ponad 400 genach związanych z powstawaniem nowotworów. Ponieważ tzw. rearanżacje (fuzje i translokacje) są często występującą klasą zmian genomowych w nowotworach hematologicznych i mięsakach, badanie FoundationOne®Heme obejmuje także sekwencjonowanie RNA w ponad 250 genach, aby jak najprecyzyniej wykryć fuzje genów.
1. Sekwencjonowanie DNA w ponad 400 genach i RNA w ponad 250 genach
2. W zależności od typu nowotworu do badania można przesłać: bloczek parafinowy lub szkiełka zawierające niebarwioną tkankę nowotworową, krew obwodową, aspirat szpiku kostnego
2. Test jest badaniem kompleksowym, tzn.w jednym badaniu wykrywa wszystkie cztery klasy zmian genomowych:
- substytucje zasad,
- insercje i delecje
- zmiany liczby kopii
- rearanżacje
3. Lekarz podejmuje decyzję o właściwym momencie wykonania badania i zleca badanie.
4. Wynik z badania zawiera specjalistyczny język medyczny, jest bardzo obszerny i nie jest możliwy do zinterpretowania przez pacjenta, dlatego jest udostęniany lekarzowi zlecającemu badanie. Lekarz interpretuje otrzymany wynik i wspólnie z pacjentem dyskutuje plan leczenia.
